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LE CODE DE BONNE CONDUITE |
Contact |
1- LE SERVICE MEDICAL DES SOCIETES D’ASSURANCES
L’appréciation du risque comme le règlement des prestations nécessite des examens, des contrôles et des évaluations faisant appel au concours de médecins.
Ceux-ci agissent pour le compte de l’organisme d’assurance concerné dans le respect de la déontologie médicale.
En tout état de cause, compte tenu des risques assurés et de la nature spécifique des informations fournies, il est impératif que les sociétés d'assurances concernées disposent d'un service médical apte à analyser et conserver ces informations.
Dans ce service médical, les dossiers sont placés sous l’autorité d’un médecin collaborateur à temps plein ou partiel auquel doit être garantie l’indépendance technique et morale. Celui-ci est garant de la confidentialité des informations médicales fournies aux sociétés.
Formé aux spécificités de traitement des données médicales, et à la déontologie qui s’y applique, le personnel est astreint au secret professionnel ; il est informé des sanctions encourues en cas de non-respect de cette règle. Pour ce faire, ce service bénéficie de locaux particuliers et d’un personnel spécifique.
La confidentialité doit être organisée au sein des entreprises, physiquement pour le service, administrativement pour les circuits (courrier, téléphone, informatique, meubles de rangement des dossiers, etc). Une protection totale des dossiers et des informations transmises est assurée.
En aucun cas, les services administratifs des sociétés d’assurance ne peuvent connaître les éléments relatifs à l’état de santé qui ont fondé la décision (acceptation avec ou sans surprime, refus, ajournement ou demande de complément d’instructions médicales), ni les éléments des contrats ayant trait à l’état de santé.
Enfin, le responsable du service médical, souvent qualifié de « médecin-chef », coordonne l’activité des autres médecins attachés au service. En outre :
- il organise et maintient les contacts nécessaires avec des médecins correspondants, indépendants de l’entreprise, et chargés d’examiner les assurables en vue de la conclusion d’une assurance, ou d’examiner ou contrôler les personnes malades, ou invalides, ou les victimes d’accidents, dans le cadre du règlement d’un sinistre ou d’une demande de prestations ;
- il procède lui-même ou fait procéder par ses collaborateurs médecins aux examens et contrôles précités lorsque la proximité et l’organisation du service le permettent ;
- il donne son avis médical sur les dossiers de souscription ou de règlement qui sont soumis au service médical ;
- il conseille l’organisme d’assurance en matière de sélection médicale des risques, de prévention et de règlement. Il participe à ce titre à la définition des normes d’acceptation, à l’élaboration des questionnaires de santé et des formulaires de déclaration de sinistre, ainsi qu’à l’information des services techniques en matière médicale ;
- lorsque le proposant le saisit d’une demande d’information, il lui répond soit directement, soit par l’intermédiaire du médecin désigné par celui-ci.
Il s’agit donc d’une triple mission de contrôle, d’expertise et de conseil, qui n’est confondue ni avec celle de l’expert judiciaire désigné par une juridiction, ou en exécution d’une convention d’arbitrage, ni avec celle des médecins contrôleurs des organismes de sécurité sociale.