LE CODE DE BONNE CONDUITE

II - LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT

A) L’APPRECIATION DES RISQUES LORS DE LA SOUSCRIPTION (ASSURANCES DE PERSONNES)

1) L’état de santé de l’assurable est un élément essentiel d’appréciation du risque pour la souscription d’une assurance comportant des garanties de prévoyance (décès, invalidité, maladie).

L’âge, le montant des sommes assurées, la durée et la nature du contrat, conditionnent le niveau d’information et de contrôle :

• pour les assurances dont les capitaux ou rentes garantis sont faibles, seule une déclaration relative à l’état de santé ou un questionnaire succinct est généralement demandé ;
• lorsque les capitaux ou rentes dépassent un certain montant ou lorsque l’état de santé du candidat à l’assurance, ne lui permet pas de souscrire une telle déclaration, ou que des réponses laissent supposer un risque aggravé, ou que son âge excède la norme fixée, il est demandé de remplir un questionnaire de risque plus détaillé ;
• lorsqu’un certificat médical ou des pièces justificatives sont demandés au candidat à l’assurance, son médecin traitant le lui remet en mains propres sous enveloppe pour transmission au service médical de l’assureur ;
• en fonction des réponses au questionnaire de risque ou de la déclaration d’une pathologie particulière, le médecin conseil de l’assureur demande le cas échéant des examens complémentaires : analyses, radiographies, ou échographies, électrocardiogrammes, etc, ces examens pouvant éventuellement être remplacés par la communication par le proposant des pièces, strictement nécessaires, faisant partie de son dossier médical ;
• l’assureur peut également – si les réponses au questionnaire de risque ou le montant du capital le justifient – demander à l’assurable de se soumettre à un examen médical.
  Cet examen peut être précédé ou complété par des analyses biologiques ;
• en cas de demande d’examens médicaux, ceux-ci sont effectués par un ou des médecins désignés par l’assureur pour examiner l’assurable, ou par un ou des médecins choisis par celui-ci ;
• les résultats des examens médicaux et les résultats d’examens complémentaires (biologiques, radiologiques) sont remis au proposant qui les transmet au médecin conseil de l’assureur ;
• les conclusions du ou des médecins sont transmises directement sous pli confidentiel au service médical de l’assureur.

Les rapports médicaux et les examens complémentaires relèvent des mêmes règles de confidentialité que les questionnaires médicaux.

2) Les questionnaires répondent à un souci de clarté et de concision pour pouvoir être compris par les assurables, tout en étant suffisamment détaillés pour permettre une appréciation correcte du risque par l’assureur.

Ils comportent généralement deux types de questions :

• des questions portant sur des faits matériels (par exemple : avez-vous eu un arrêt de travail de plus de (x) jours durant la dernière période d’un an ? quels médicaments prenez-vous actuellement ? avez-vous subi des tests médicaux au cours des (y) derniers mois) ;
• des questions portant sur des maladies (par exemple : êtes vous traité pour hypertension ?).

Il existe enfin, pour certaines maladies des questionnaires adaptés, que les personnes concernées remplissent généralement avec le concours de leur médecin traitant.

Le contenu et le traitement de ces questionnaires de risques respectent les principes suivants :

• ils ne doivent comporter aucune question concernant le caractère intime de la vie privée, et en particulier de la vie sexuelle des proposants ;
• les déclarations et questionnaires médicaux de risques sont transmis au service médical par le candidat à l’assurance, qui déclare dans le formulaire accepter cette communication (cf. §B) 2) ;
• les autres déclarations de risques (par exemple, la pratique de certains sports ou certaines professions à risques) peuvent être transmises à un service d’acceptation de risques ;
• ces informations sont traitées en toute confidentialité sous la pleine responsabilité du médecin responsable du service médical de l’entreprise ;
• compte tenu des dispositions de l’article L.112-3 du code des assurances, les formulations de questions trop générales du type « vous estimez-vous en bonne santé ? » sont à écarter. De manière plus générale, afin d’éviter les difficultés d’interprétation et les litiges pouvant en résulter, les questions doivent être rédigées de manière claire et précise.

3) Enfin, en ce qui concerne les exclusions, les conditions particulières du contrat en mentionnent l’existence. Ces exclusions sont portées à la connaissance du candidat par un courrier particulier émanant du service médical.

B) LA COLLECTE, LA TRANSMISSION ET LE TRAITEMENT DES INFORMATIONS RECUEILLIES

Les assureurs sont soumis au secret professionnel, comme tous les professionnels recueillant des informations confidentielles. En conséquence, ils prennent les mesures nécessaires pour assurer la confidentialité de ces informations relatives à l’état de santé d’une personne.

1) Collecte et transmission des informations

La nature et la complexité des informations à recueillir sur la santé du candidat à l'assurance lors de la souscription conduisent à proposer une démarche en deux étapes :

• dans un premier temps, le souscripteur est clairement informé des conditions dans lesquelles les informations qu'il va donner dans la suite du questionnaire seront communiquées à la société d'assurance ;
• dans un second temps, il répond seul, s’il le souhaite, aux questions relatives à son état de santé et aux données médicales le concernant.

Sur le premier point, il est recommandé de faire précéder le questionnaire de santé d'une formule du type suivant :

Dès lors, et à condition qu'il soit répondu aux questions précédentes et qu'elles respectent la réglementation sur la nature des questions à poser, l'architecture du questionnaire et la formulation des questions sur l'état de santé et les données médicales du proposant sont du ressort de la société d'assurances, qui peut éventuellement les répartir entre un "questionnaire de santé", supposé simplifié et un "questionnaire médical", concernant notamment des pathologies ou des interventions chirurgicales.

De même, le rapport du médecin examinateur, et les résultats des différents examens demandés au candidat à l’assurance sont transmis, sous pli confidentiel, au service médical de la société d’assurance dans les conditions précisées antérieurement.

2) Traitement

Le service médical émet un avis sur les dossiers comportant des documents confidentiels, des rapports médicaux et plus généralement qui soulèvent un problème d’appréciation médicale. Cet avis est transmis au service chargé de l’acceptation des risques.

Ce dernier service prend pour chacune des garanties du contrat une décision parmi les options suivantes :

• acceptation au tarif normal ;
• acceptation avec surprime et éventuellement limitation de la durée de l’assurance ;
• acceptation avec exclusion d’une ou plusieurs pathologies particulières et de ses suites (ce sont généralement les maladies qui préexistaient à l’entrée à l’assurance) ;
• ajournement (de 1 à 5 ans le plus souvent) ;
• refus.

Le candidat a l’assurance est informé de la décision de la société et de la possibilité de saisir le médecin conseil pour information complémentaire (cf. I – page 5 – dernier ~).

3) Suites de maladies antérieures

Conformément à l’article 3 a) de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les conditions particulières du contrat doivent mentionner clairement et limitativement les exclusions ou restrictions de garanties consécutives aux maladies antérieures en assurance individuelle ou collective non obligatoire. A cet effet, l’information nécessaire est transmise par le service médical de la société au service d’acceptation des risques d’une part, et au service administratif chargé d’établir le contrat d’autre part.

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