LE CODE DE BONNE CONDUITE

III - L’EXECUTION DU CONTRAT

A/ OBSERVATIONS GENERALES

Conformément aux principes généraux de notre droit, il appartient à l’assuré ou au bénéficiaire de l’assurance qui en demande l’exécution de justifier de ses droits. De même la victime d’une atteinte corporelle due à l’action fautive d’un tiers doit établir la réalité de son préjudice.

L’exécution du contrat peut ainsi nécessiter que l’assureur subordonne le règlement des prestations à la production d’attestations médicales ou au résultat d’examens de contrôle ou d’évaluation effectués par des médecins missionnés à cet effet. L’assureur peut également demander à l’assuré de répondre à un questionnaire s’inscrivant dans le cadre de la déclaration de sinistre. Cette procédure administrative légère convient particulièrement à l’assurance de remboursement de frais médicaux qui exige une grande rapidité de règlement.

Les investigations de l’assureur sont engagées avec tact et mesure en tenant compte notamment de l’importance du sinistre et de la difficulté pour l’assuré ou ses ayants droit de produire certains justificatifs normalement exigibles.

La loi du 31 décembre 1989 renforçant la garantie offerte aux personnes assurées contre certains risques prévoit que dans les contrats collectifs non obligatoires et dans les contrats individuels couvrant des risques de prévoyance, l’assureur peut à certaines conditions (cf II) - B) - 3) refuser la prise en charge des suites de maladies antérieures à la conclusion du contrat. Il doit alors apporter la preuve de l’antériorité de la maladie, dans le respect du secret professionnel auquel il est tenu.

B/ LE REGLEMENT DES PRESTATIONS

Le règlement des prestations nécessite le rapprochement des déclarations initiales faites lors de la souscription du contrat de celles effectuées à la suite du sinistre ; il en est de même en cas de constatations médicales ou autres résultats du dossier de règlement.

Les problèmes de confidentialité liés à l’établissement des questionnaires de règlement ou aux relations de l’assureur avec le corps médical en vue de ce règlement ne sont pas fondamentalement différents en assurances de personnes de ceux relatifs à la souscription de l’assurance.

Néanmoins, les précisions suivantes peuvent être apportées :

• les questionnaires destinés aux personnes déclarant un sinistre distinguent les rubriques de caractère administratif de celles proprement médicales. Lorsque ces dernières doivent être remplies par le médecin traitant de l’assuré ou de la victime, elles font l’objet d’un document distinct ;
• tout document établi par un médecin ayant donné ses soins à l’assuré est remis à celui-ci ou à ses ayants droits qui demeurent libres de son usage ;
• tout médecin intervenant pour le compte d’un assureur auprès d’un assuré d’une victime demandant réparation d’un dommage corporel ou de leurs ayants droit précise clairement qui l’a missionné et quel est le but de sa mission, afin d’éviter toute confusion, notamment avec les médecins contrôleurs de la sécurité sociale ;
• l’exigence de justificatifs ou de contrôles médicaux, si elle est nécessaire au respect des engagements réciproques des parties au contrat d’assurance, ainsi qu’à la défense des intérêts légitimes de l’ensemble des assurés constituant la mutualité couverte par l’assureur, est limitée aux mesures indispensables sans perdre de vue la situation particulière de l’assuré, de ses ayants droit ou de la victime. Les informations émanant du service médical comportent une partie administrative, communiquée au service gestionnaire, et une partie médicale séparée qui est conservée par le service médical.

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